Vul onderstaand formulier in

Naam + familienaam

Email

GSM

Mogen we jou contacteren?

• Ja
• Ik wil dat je contact opneemt met:

Naam

GSM

Postcode

Gemeente

Straat en Huisnummer

Appt

Heb je een persoonsvolgend budget?

• Ja
• Neen
• Ik weet het niet

Waar komt je inkomen vandaan?

• Inkomensvervangende tegemoetkoming
• Integratietegemoetkoming
• Ziekte- en invaliditeitsuitkering
• Pensioen
• RVA
• Kinderbijslag
• Leefloon
• Andere / ik weet het niet zeker

Krijg je al ondersteuning van een organisatie? Vb. voor thuisbegeleiding, …

• Neen
• Ja

Welke organisatie?

Heb je al stage of werkervaring?

• Neen
• Ja

Wat?

Heb je vragen of bijkomende opmerkingen?